理念一：所有人为原因的不安全事件是可以预防的

1、树立科学的安全认知态度，解决思想认识的问题；

⑴思想认识是一切工作的基础和前提。随着我国改革开放政策的实施，国内工业生产如雨后春笋般出现，从而支撑中国GDP以每年7%左右的增速持续发展。那么，如今回头看，工业的直线增速势必带来的是对环境掠夺式的开发，难以避免拔苗助长式的推动发展。随之而来的是生产事故频繁发生，究其原因这其中除部分技术革新跟不上、管理粗犷等直观因素之外，相当一部分的企业或部门负责人，乃至安全管理人员没有科学的安全认识论和正确的安全价值观，是导致事故多发的主要深层次原因之一。特别是现在有一种观点认为“生产增速发展，事故难以避免”，对应于民航维修行业就是“维修工作量不断增大，差错发生就难以避免”。其实这种观点，只是武断的感性判断，缺少数据支撑的理性思考。“事故是可以防止的”这一观点在杜邦公司和目前我国利用杜邦安全管理理念公司的生产实践中得到证实。

⑵利用数据分析，转变感性管理为理性管理。杜邦公司在1802年成立初期，是一个只有100人，总资产为3.6万美元的火药生产作坊。但这个时刻伴随着危险的企业却安全地走过了215年的持续发展历程。截至现在，杜邦公司已发展成为在全球拥有70000人，年销售额420亿美元，世界五百强企业之一的跨国集团公司，并创造了令人瞩目的安全业绩。杜邦公司的业务量和产值已是成立之初的数百倍，但其安全事故率却大幅度下降，甚至杜邦公司的安全事故率优于美国工业界平均水平10倍。

图一：连续20万工作小时事故发生率（1912-2000）

注：①1914年1918年事故率上升反映了第一次世界大战期间杜邦公司超常规扩大生产以及大量使用新工人带来的结果；

②类似的情况也发生在第二次世界大战期间，但相比一战期间要好很多；

③从1998年开始杜邦大量使用数据统计分析将人机功效的数据包含在统计数据中；

杜邦在生产现场树立连续安全生产记录，这些基于统计的数据在警示员工安全生产的同时也激励员工为保持记录的延续性而付诸行动的努力。维修单位可以借鉴杜邦公司的做法，在办公场所明显位置悬挂或树立安全生产记录牌，用于警示和鼓励员工时刻保持安全生产态度。

科学的数据分析不仅能够找出组织内部的安全结果，也可以找出组织内部的安全薄弱环节、组织内部容易发生不安全事件的典型问题。如生产单位对于安全小组报告问题的分析，可以发现问题比较集中的方面，可能是持单作业落实不好，也可能是一个时间段内工具设备状态不佳。那么针对这两个问题，需要采取措施促进人员落实“九字方针”，需要排查工具设备管理人员对于工具设备的日检、周检、月检制度的落实情况；质量部门通过对于审核问题或者不安全事件的分析，可能会发现一定时间段内人员习惯性违规问题比较典型，那么这个分析结果给组织两个方向：一是管理人员需要反思管理的有效性，需要思考员工习惯性违规的原因，是不是组织在客观问题（如资源配置）上的解决力度不够？这是管理人员需要解决的问题。如，发现一个月内执行FC的OI检查工作中出现几次没有借用光学千分尺的情况，管理人员首先应该排查，所属地的工具间是否配备有该设备？二是管理人员需要考虑在管理要求传达到位、资源配备充足，但员工没有落实的原因，及员工自身的主观原因，这同样是系统解决问题的关键。数据分析可以根据管理人员的管理方向按需分析，因此在安全管理中，数据分析是非常必要的手段，它可以转变管理人员习惯性判断的感性管理，避免管理者信息掌握不全面时武断、想当然的判断、指令、决议等。

2、“冰山理论”在航空维修不安全事件预防中的作用；

“冰山理论”又称为海恩法则(Heinrich's Law)，是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于安全飞行的法则，海恩法则指出：每1起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起事故症候以及1000起事故隐患。

图二：“冰山理论”又称为海恩法则(Heinrich'sLaw)

帕布斯·海恩理论被越来越多的工业领域安全管理案例所证实，“冰山理论”以事实告诉我们,严重事故是由一般事故、事故征候和事故隐患所引发造成的,简单说就是“事故背后有征兆,征兆背后有苗头”。在航空维修工作中,把安全管理放到第一位,由被动变主动,把对结果的管控转向对维修作业过程的控制是抓好航空安全管理基础,任何事故的产生,都有一个渐变的过程,在此过程中,要求每一位航空维修人员都能认真对待每一起发现的安全隐患,把隐患消灭在结果事件发生以前,就能最大限度地避免事故的发生;反之,若安于现状,不重视细节和过程,任凭事故苗头一点一滴的积累,就等于给事故酿好温床,就等于放弃了改正失误的机会。航空维修史上多次事故调查结果证明了冰山理论。
　　事故的“冰山理论”同时也揭示了一个重要的事故预防原理：要预防严重死亡伤害事故,必须预防轻伤害事故；预防轻伤害事故,必须预防无伤害事故；预防无伤害事故，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态；取决于日常管理和落实是否到位，也就是我们常说的精细化管理。航空维修工作要求管理者从细节管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“冰山事故”最底层的不安全行为和不安全状态；同时也要求维修人员从落实每一项规章程序做起，认真排查可能产生隐患的原因，制定针对性整改措施，绝对的执行和落实整改或应对措施，从而预防事故及维修差错的发生。

“冰山理论”强调两点：一是事故的发生是量积累的结果；二是消除或解决“小事”是防止出“大事”的根本。它说明任何一起事故的发生都是有原因的，并且有征兆；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的。它给民航维修安全管理提供了一种方法，即发现并控制征兆。具体可以按照以下步骤执行。

⑴将任何维修过程程序化，维修人员在从事任何维修工作时按照程序执行，这是发现事故征兆的前提；

⑵生产单位要组织维修人员学习程序，并采取一定的检查机制，确保每一位维修人员知道并掌握完成这项工作正确的程序要求。同时要给维修人员讲解安全的重要性，以及如果不按照程序作业可能导致的事故对于组织的危险性；

⑶根据生产程序的可能性，列出每一个程序或工作步骤可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养维修人员对于事故先兆的敏感性；如利用JHA（Job Hazard Analysis）工具对高风险工作进行危害分析。

⑷组织建立定期的检查制度。对于设备不安全状态进行定期检查。如，工具设备的日检、周检、月检；对人的不安全因素进行定期检查。如，组织员工座谈了解内心情绪变化，对新员工家访，了解新员工组织方环境、家庭状况、紧急情况联系方式等，及早发现事故的征兆。

⑸任何维修人员发现安全隐患，要立即报告或制止。如发现施工条件不满足、资源配备不到位、实际施工操作困难等要及时通过安全小组、SMS、口头向上级汇报等方式报告。

⑹对于员工报告的安全隐患组织上立即引起重视，并及时给报告者答复隐患后续的处置措施，同时组织应感谢员工的报告，组织还应建立报告奖励机制，如每个季度评选优秀安全小组成员活动。

⑺在生产过程中，即使有一些小事故、小差错发生，可能是难以避免或者经常发生的，也应该引起组织的足够重视，组织要及时的排除存在的隐患，避免隐患扩展为差错事件的发生；

事故的“冰山理论”给质量部门在安全监察、系统审核、事件调查方面提出要求。同时也对彻底排查隐患提供了方向。对于事件从3000起事件先兆发展为1起冰面上的事故的过程，同时也对应了质量工作从安全监察到最后事件调查的流程。安全监察--系统审核--事件调查是一个随着事件严重度不断加深的链条。安全监察中没有发现的个例隐患可能在没有或较少管理介入的情况下发展为可以表征系统管理缺失的群体性事件；如果在系统审核这个环节无法识别，事件可能突破量的积累到质变为差错事件，这时便体现在事件调查上。因此，无论是安全监察、系统审核还是事件调查，都应该追根朔源，查找导致事件发生的事件先兆，从而针对这些先兆事件入手，解决根本问题，从系统上彻底解决隐患，从而避免事件的再次发生。